Gli Ospedali di Base ed il Piano Sanitario Regionale

Nel numero precedente del Fermaglio abbiamo visto le mappe ad albero (treemap) elaborate da AGENAS relative ai servizi ospedalieri dotati di un dipartimento di emergenza, o di primo o di secondo livello, che dimostrano un livello dignitoso di garanzia nel fornire risposte assistenziali adeguate alla popolazione umbra.

Tra queste strutture l’unica leggermente in difficoltà è rappresentata dall’ospedale di Orvieto sul quale è opportuno che il piano sanitario intervenga opportunamente per riallinearlo al resto della compagnia. L’aspetto che necessiterebbe di un intervento migliorativo è rappresentato dalle patologie dell’apparato respiratorio, che rappresentano una quota rilevante dell’attività del presidio.

Il territorio Orvietano in ragione della sua estensione e della distanza da altri centri va tutelato nella maniera migliore possibile.

La riflessione odierna, invece, focalizza il ruolo degli ospedali di base, che nella nostra regione hanno un certo peso nella rete assistenziale per acuti occupandone circa il 10% dei posti letto.

Per questa tipologia di ospedali i dati dimostrano che è di rilevanza strategica la ridefinizione della loro missione, altrimenti rischiano di risultare sempre più anacronistici e non adeguati a soddisfare i bisogni di salute manifestati dai cittadini.

Già dalla lettura di alcuni indicatori statistici presenti nella tabella che segue, ricavata dal Libro bianco edito dalla Giunta regionale di centrodestra nel 2021, si evidenziano dei valori relativi ai tassi di utilizzo dei posti letto piuttosto ambivalenti. Questi dati si riferiscono alla situazione pre-pandemica (2019), quando la situazione poteva essere più favorevole di quella attuale.

Il tasso di utilizzo dei posti letto è ritenuto un indicatore di efficienza ospedaliera e si esprime come rapporto percentuale, più il valore è alto e più la struttura viene ritenuta efficiente. Il procedimento di calcolo prevede un numeratore in cui si conteggiano tutte le giornate di degenza consumate in quella struttura, mentre al denominatore va messo il numero annuo di giornate potenziali della stessa struttura. Quest’ultimo dato si ottiene moltiplicando per 365 il numero dei letti complessivi della struttura.

In apparenza i tassi di utilizzo presenti in tabella sembrano rispondere al valore tendenziale richiesto dal DM 70 che è pari al 90%, tuttavia, questi valori vengono raggiunti solo ricorrendo ad un denominatore inappropriato, come lo è il numero dei posti letto annuali medi.

Di fatto il numero medio dei posti letto utilizzati è un dato strettamente connesso alla presenza dei ricoverati e quindi non sorprende vedere come i tassi di utilizzo calcolati con questo tipo di denominatore tendano ad avvicinarsi al 100%. La penultima colonna della tabella conferma questa interpretazione.

L’inghippo risiede nella differenza che intercorre tra i posti letto formalmente attribuiti dalla programmazione sanitaria regionale, con i quali si calcolano le dotazioni organiche e quindi le risorse da attribuire alle strutture ospedaliere, rispetto a quelli mediamente utilizzati nel corso dell’anno.

Questo dato può essere ben apprezzato se si considera, ospedale per ospedale, la differenza che esiste tra la prima colonna (p.l. programmati) e la seconda (p.l. mediamente utilizzati). Il valore che si ricava indica il numero dei posti letto che in un anno non hanno visto nessun paziente ricoverato, cioè sono rimasti sempre vuoti. La tabella che segue illustra questo dato per gli ospedali di base che ad oggi risultano operativi

Ospedale di Base	P.L. vuoti in tutto il 2019	P. L. programmati
Umbertide	13	35
Castiglione del Lago	12	47
Assisi	13	50
Pantalla	16	75
Narni	50	79
Totale	104	286

Norcia non è stato inserito per motivi di inagibilità post terremoto, mentre Amelia risulta convertito ad Ospedale di Comunità dal 2023.

Desta una certa meraviglia constatare che l’Ospedale di Narni da solo contribuisce a circa la metà (50/104) di tutti i posti letto non utilizzati tra i presidi di base dell’Umbria. Il numero di letti vuoti nell’ospedale di Narni, infatti, risulta pari a 50 su 79, anche se il tasso di utilizzo presente nel libro bianco risulta pari al 92,8%.

Tornando alla prima tabella l’ultima colonna di destra mostra tutti gli indici di occupazione colorati in rosso, che sta a sottolineare l’insufficiente utilizzo della risorsa posto letto.

Il DM 70/2015 regolamenta gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, e ha lo scopo di rendere le reti ospedaliere regionali adeguate ai nuovi bisogni. Negli ultimi anni si è registrata anche una mutazione della domanda di assistenza ospedaliera attribuibile all’invecchiamento della popolazione. La riduzione delle patologie acute, trattabili in ospedale, ha avuto come contrappeso l’incremento delle patologie croniche, trattabili più appropriatamente a livello territoriale. Per questa ragione è divenuto anacronistico pensare di fornire risposte alla crescente domanda di salute programmando nuovi ospedali.

Il DM 70/2015 non rappresenta un semplice atto amministrativo di emanazione ministeriale, ma dal punto di vista giuridico ha valore di legge in quanto è scaturito dal decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed in particolare ne rappresenta l’attuazione dell’articolo 15, comma 13, lettera c).

I contenuti del DM70/2015, pertanto assumono un carattere prescrittivo finalizzato al mantenimento dell’equilibrio nei conti pubblici delle singole Regioni e dello Stato nel suo complesso.

Va ricordato, infine, che il DM 70/2015 pone particolare attenzione alla qualità che viene collegata imprescindibilmente ai volumi di attività, non a caso uno dei paragrafi è dedicato al rapporto che si crea tra volumi ed esiti delle cure.

Merita una sottolineatura il fatto che a partire dal 1° gennaio 2015 è stata introdotta una soglia di 60 p.l. per l’accreditabilità per le strutture private. Tale regola per reciprocità dovrebbe valere anche per quelle strutture pubbliche.

L’inconsistenza della casistica dei ricoveri annuali, praticata nelle nostre strutture pubbliche, rende superfluo qualsiasi ragionamento in termini di volumi ed esiti.

Dichiarare una attività annua svolta al di sotto dei 30 posti letto implica per un ospedale pubblico una autoesclusione dall’accreditamento.

Con una situazione di questo genere a carico dei piccoli ospedali della Regione desta una certa meraviglia l’esigenza di razionalizzazione della rete ospedaliera a partire dalle Aziende Ospedaliere in particolare da quella di Terni.

Il mai sopito disegno dell’azienda ospedaliera unica, per motivi di efficienza economica si scontra con i dati soprariportati che se opportunamente tenuti in considerazione porterebbero al rilancio dei servizi territoriali che beneficerebbero di tutte le risorse impropriamente attribuite al macro livellò assistenza ospedaliera.

Gianni Giovannini