La Rete Ospedaliera Regionale e il Pne

Un recente articolo del dottor Carlo Romagnoli avente come oggetto: “Introduzione all’analisi del valore d’uso delle strutture ospedaliere a livello nazionale, regionale e provinciale” ha attirato la mia attenzione perché offre una serie di riflessioni su una possibile metodologia comparativa per la valutazione dell’offerta assistenziale ospedaliera.

Tutta la ricerca si fonda sui dati pubblicati da AGENAS nel PNE (Piano Nazionale Esiti) riferito all’anno 2023.

Lo studio si caratterizza per valutare la quantità di salute prodotta dagli ospedali nazionali nelle diverse regioni italiane, con disaggregazioni anche su scala provinciale.

L’autore dello studio tende a sottolineare con una certa enfasi il ruolo che alcune scelte di politica sanitaria, che si sono manifestate nella riforma del 1992, hanno determinato una svolta di tipo neoliberista nella gestione della sanità.

Tale gestione neoliberista della Sanità ha puntato sulla capacità dei meccanismi di mercato di produrre salute, dando un valore di scambio a ciascuna attività sanitaria, a cominciare da quelle ospedaliere e affidando alle aziende la gestione del Servizio Sanitario Nazionale (aziendalizzazione).

Il cuore della svolta, che ormai risale ad oltre 30 anni fa, è rappresentato dall’introduzione di un sistema di tariffe e DRG (Diagnosis Related Groups: gruppi di malattie il cui trattamento comporta costi equivalenti, copiati dai sistemi assicurativi vigenti negli USA) per dare un valore di scambio alle prestazioni sanitarie. In aggiunta a ciò, sono stati introdotti i dispositivi di accreditamento che hanno consentito alle case di cura di accedere al “mercato sanitario”, il tutto con l’intento di produrre “efficienza” e tagliare i costi della sanità.

L’ideologia dominante all’epoca, ma ancora oggi molto presente, postula come virtuosa l’integrazione tra privato e pubblico, quando in realtà i risultati dimostrano che il risultato netto è stato far metter le mani nelle tasche dei cittadini da parte di assicurazioni, gruppi finanziari, predatori senza troppi scrupoli.

Lo studio di cui trattasi muove dal settore ospedaliero dove è possibile utilizzare la banca dati di Agenas che con il PNE ha verificato gli esiti dei trattamenti ospedalieri in 8 importanti aree cliniche di attività (assistenza alle malattie di Sistema Respiratorio, Cardio-Circolatorio, Nervoso, Osteomuscolare, Nefrologia, Gravidanza e Parto, Chirurgia Generale e Chirurgia Oncologica), applicando criteri omogenei per valutare tutte le 1363 strutture ospedaliere, pubbliche e private, che operano in Italia.

Nel PNE si è deciso di adottare una rappresentazione grafica sintetica – il treemap – utile soprattutto nelle situazioni in cui è necessario descrivere indicatori diversi, per aree cliniche differenti, e con range di valutazione, scale di misura e standard non omogenei. In particolare, il treemap è utile ad operatori sanitari, manager e decisori politici poiché consente di avere una visione rapida dei dati e di definire strategie di azione in maniera appropriata.

L’efficacia della rappresentazione dei treemap è basata sulla individuazione di classi di valutazione derivate: dalle soglie definite dal Ministero della Salute, dalle più aggiornate linee guida scientifiche o da una rigorosa metodologia statistica di selezione. Infine, uno dei punti di forza della valutazione sintetica della qualità delle cure ospedaliere attraverso i treemap è la possibilità di valutare separatamente ciascuna area clinica.

Le treemap utilizzate nell’assistenza ospedaliera, come misurata dal Piano Nazionale Esiti (PNE), rappresentano graficamente la distribuzione e la performance delle strutture ospedaliere in relazione agli esiti delle cure erogate. Ogni rettangolo, di dimensioni variabili, corrisponde a una struttura ospedaliera o a una specifica area clinica, e la sua grandezza riflette il volume di attività o la rilevanza nell’ambito analizzato. I colori, invece, permettono di visualizzare immediatamente la qualità degli esiti ottenuti, distinguendo tra risultati positivi, intermedi e negativi.

In questo modo, le treemap facilitano una lettura sintetica e comparativa tra ospedali, regioni e province, evidenziando dove si concentrano le eccellenze e dove permangono criticità. L’obiettivo è rendere trasparente il livello di efficacia delle cure, aiutando sia i decisori politici sia i cittadini a orientarsi nell’offerta assistenziale e a individuare possibili aree di miglioramento.

I treemap rappresentano graficamente ogni struttura attraverso un rettangolo suddiviso in aree cliniche. Tale rappresentazione consente di valutare separatamente ciascuna area clinica per ogni struttura. La grandezza dei rettangoli è definita sulla base del volume complessivo di attività delle diverse aree cliniche; il colore è individuato sulla base della valutazione, calcolata come media ponderata dei punteggi degli indicatori che compongono quella determinata area.

COLORE	GIUDIZIO DI QUALITA’ (ESITI)	PUNTEGGIO EQUIVALENTE
Rosso Scuro	Molto Basso	1
Arancione	Basso	2
Giallo	Medio	3
Verde chiaro	Alto	4
Verde scuro	Molto Alto	5

Di seguito a titolo di esempio si riporta il quadro relativo all’ospedale di Orvieto dove risulta di qualità molto alta la chirurgia Generale (verde scuro), al contrario risultano molto basse in qualità la chirurgia oncologica, l’osteomuscolare la gravidanza e parto. Le altre discipline si collocano nelle fasce intermedie.

La tabella seguente riferisce il dato sintetico degli ospedali umbri dove si evidenzia che tra le due Aziende Ospedaliere solo quella di Perugia consegue un punteggio maggiore o uguale a 3 (Medio) in tutte le discipline analizzate, mentre quella di Terni sconta una carenza nell’area osteomuscolare. Le note dolenti provengono dagli ospedali a gestione diretta in cui solo 9 su 17 raggiungono i requisiti di valutabilità, questo è un segnale importante per la programmazione sanitaria e la definizione della rete ospedaliera. Le case di cura risultano valutabili 5 su 5, va anche tenuto conto che 3 di esse sono mono specialistiche.

Un quadro leggermente più dettagliato si ottiene dalla tabella seguente, con dati disaggregati su scala provinciale, dove vengono riportati i valori rilevati dal PNE con il punteggio conseguito nelle discipline valutate, mentre negli spazi vuoti significa che non è stata possibile fare alcuna valutazione.

In questa tabella oltre le due aziende ospedaliere una valutazione in tutte ed 8 le aree la conseguono gli ospedali di Città di Castello e Foligno, per la Provincia di Perugia, ed Orvieto per quella di Terni, Nella provincia di Perugia due ospedali seguono con 7 discipline valutabili su 8 (Branca) e con 6 su 8 (Spoleto).

Le Case di cura hanno una attività concentrata prevalentemente sull’osteomuscolare. Il contributo del privato alla attività ospedaliera regionale non sembra fornire quel sostegno al SSR di cui si parlava all’epoca della riforma del 1992.

Questo studio elaborato dal Dr Carlo Romagnoli resta un ottimo contributo in chiave metodologica per i decisori della politica sanitaria regionale, che speriamo venga raccolto e trovi una applicazione efficace all’interno della programmazione sanitaria regionale.

Chiudo nel ringraziare Carlo per questi approfondimenti, insieme ad AGENAS, che ci hanno messo a disposizione un materiale prezioso per arricchire la conoscenza non solo sulla realtà umbra ma su tutto il territorio regionale.

Gianni Giovannini